Inschrijvingsformulier voor Kwis 2012 van De Schuimkragen - Zele

U kunt dit formulier gebruiken en electronisch doorsturen of contact opnemen met Piet Becaus
GSM 0477/76 92 80.
Uw inschrijving is pas geldig wanneer het inschrijvingsgeld, 12 EUR per ploeg, op rekeningnummer
BE64 7370 3419 3452 is gestort op naam van De Schuimkragen, Vuurkruisentraat 47 in Zele.
Vergeet niet, in uw overschrijving, de naam van uw ploeg te vermelden als mededeling.

Naam kwisploeg:
Contactpersoon:
Adres:
Gemeente of stad:
Telefoon of GSM:
E-mail adres:
 
Naam kwisser 1:
Naam kwisser 2:
Naam kwisser 3:
Naam kwisser 4:
 
Opmerking en/of bijkomende mededeling :